Diz Osteoartriti Tedavi Yönetiminde Fizyoterapi ve Egzersizin Önemi

Diz osteoartriti, dünya genelinde milyonlarca insanı etkileyen ve günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan yaygın bir eklem rahatsızlığıdır. Fizyoterapi, bu rahatsızlığın yönetiminde ağrı hafifletme, işlevselliği artırma ve yaşam kalitesini iyileştirme hedefleri doğrultusunda etkili bir tedavi seçeneği sunar. Ana tedavi yöntemleri; kuvvetlendirme, aerobik egzersizler ve nöromüsküler eğitim gibi egzersiz terapilerini içerirken; kilo kontrolü, aktivite değişikliği ve ağrıyı yönetme becerileri gibi hasta eğitimiyle kendi kendine yönetim stratejilerini de kapsar.

Diz osteoartritinde biyomekanik müdahaleler üzerinde daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyulsa da, baston, koltuk değneği veya yürüteç gibi yürüme yardımcılarının dizdeki mekanik baskıyı azaltmada, ağrıyı hafifletmede, dengeyi ve işlevi iyileştirmede faydalı olabileceği düşünülmektedir. Ayakkabı tabanlıklarının yararına dair kanıtlar ise karmaşık sonuçlar vermektedir. Isı veya soğuk uygulamaları, düşük seviyeli lazer terapisi, terapötik ultrason, manuel terapi ve akupunktur gibi destekleyici tedaviler hakkında yeterli nitelikte araştırma bulunmamakla birlikte, egzersizle birlikte kullanılmaları durumunda hasta tercihi doğrultusunda önerilebilir.

Giriş

Diz osteoartriti tedavisinde, hasta tercihlerini ve hedeflerini göz önünde bulundurarak bireyselleştirilmiş bir yaklaşım benimsemek önemlidir. En iyi sonuçlar için hasta tercihlerine göre birkaç tedavi yönteminin kombinasyonundan yararlanılması önerilmektedir. Fizyoterapi, farmakolojik olmayan ve güvenli bir tedavi seçeneği sunarak diz osteoartriti yönetmede ve yaşam kalitesini artırmada önemli bir rol oynamaktadır. Diz osteoartritinin klinik tanısı genellikle semptomlar ve fiziksel işlevlerin değerlendirilmesi ile yapılır. Bu hastalık sadece diz eklemini değil, genel sağlığı da etkileyerek hareketliliği, spor faaliyetlerine katılımı ve yaşam kalitesini sınırlayabilir.

Osteoartrit geleneksel olarak yaşlılıkla ilişkilendirilse de, giderek daha genç insanları da etkilediği kabul edilmektedir. Küresel Hastalık Yükü çalışmasından elde edilen uluslararası veriler, diz osteoartritinin yaygınlığının 50 yaş civarında zirveye ulaştığını göstermektedir.[ 3 ]Güncel kanıtlar, eğitim, fiziksel egzersiz ve kilo yönetiminin tüm yaş gruplarında diz osteoartritini yönetmek için birinci basamak yaklaşımı oluşturduğunu göstermektedir.[ 4 , 5 ]

Fizyoterapi, osteoartritli hastaların yönetimi ve bakımında önemli bir rol oynar.[ 6 ] Hastalar bir doktor tarafından fizyoterapiye yönlendirilebilir veya kendileri yönlendirilebilir. Diz osteoartriti için fizyoterapinin birincil hedefleri ağrıyı yönetmek, hastayı osteoartritin doğası ve dizlerini nasıl etkilediği konusunda eğitmek ve osteoartrit ile yaşamanın yaşam kalitesini artırmalarına yardımcı olacak araçlar sağlamaktır.

Diz Osteoartriti Değerlendirme

Fizyoterapiste yapılan ilk ziyarette, hastanın tıbbi öyküsü ayrıntılı olarak değerlendirilir. Bu süreçte, diz ağrısının ne zaman başladığı, süresi ve ağrıyı artıran veya azaltan faktörler gibi bilgiler önemlidir. Ayrıca, hastanın genel sağlık durumu hakkında sorular sorarak eşlik eden hastalıkları belirlemek ve diz semptomlarını daha etkili bir şekilde yönetmelerine yardımcı olmak hedeflenir. Hastaya, evde veya iş yerinde yaşam kalitesini etkileyen özel zorluklar ya da sınırlamalar olup olmadığı; bıraktığı ve yeniden başlamak istediği herhangi bir aktivite olup olmadığı da sorulmalıdır.

Fiziksel değerlendirme aşamasında ise, hastanın diz ve alt ekstremite hareket açıklığı ile kas gücü ölçülür. Yürüme sırasında belirgin bir antaljik yürüyüş veya telafi edici hareketler gözlemlenerek yürüyüş analizi yapılır. Günlük yaşam aktiviteleri, sandalyeye oturup kalkma ve merdiven çıkma gibi işlevsel görevleri yerine getirme yetenekleri de test edilir. Ek olarak, varsa herhangi bir görüntüleme raporu detaylı şekilde incelenmelidir.

Diz Osteoartriti Tedavi

Diz osteoartritinin temel tedavileri, hastaya gerekli eğitim ve desteği sağlamaya; terapötik egzersizleri uygulamaya ve kilonun diz osteoartriti üzerindeki etkisini açıklamaya odaklanır. Gerekirse, uygun kilo yönetimi için yönlendirme yapılır. Hasta tercihleri doğrultusunda, destekleyici tedaviler de önerilmekte, ancak bunlar yalnızca eğitim ve egzersizle birlikte kullanıldığında etkili olur [1].

Egzersiz terapisi,

Diz osteoartriti olan hastalar için kişiye özel olarak bacak kaslarını güçlendirme ve eklem hareketliliğini iyileştirme odaklı bir program sunar. Fizyoterapistler, hastanın genel zindeliğini artırırken diz eklemini korumaya yönelik aerobik egzersiz seçeneklerini de değerlendirir. Osteoartritli dizlerde, artmış pro-enflamatuar belirteçler ve kıkırdak yapısını bozan enzimler gözlemlenir. Egzersiz, kemik yoğunluğunu ve kas gücünü korumanın yanı sıra, inflamasyona yol açan proteinlerin seviyesini düşürerek eklem kıkırdağının bozulmasıyla mücadele eder [10]. Bu nedenle osteoartrit tedavisinde tercih edilen bir yaklaşımdır.

Diz veya kalça osteoartriti olan yetişkinlerde 12 farklı egzersiz tedavisini inceleyen 60 randomize kontrollü çalışmanın bir meta-analizi, egzersizin yapılmamasına göre anlamlı faydalar sağladığını göstermiştir [11]. Fizyoterapistler, spesifik hedeflere ulaşmak için belirli egzersiz türlerini önerir; örneğin, kas zayıflığı diz osteoartriti için bir risk faktörü olup işlevi olumsuz etkileyebilir ve hastalığın ilerlemesine katkı sağlayabilir [12]. Bu nedenle, fizyoterapist birincil tedavi olarak güçlendirme egzersizleri reçete eder.

Araştırma;

Güç, aerobik ve hareketlilik antrenmanlarının yanı sıra yoga, tai chi ve su egzersizleri gibi geleneksel olmayan yaklaşımlar da eklem semptomlarını ve hareketliliği iyileştirir [6, 7]. Bu yaklaşımlar yaşam kalitesini, psikolojik sağlığı, kas-iskelet gücünü ve vücut kompozisyonunu artırabilir, uykuyu iyileştirebilir ve yorgunluğu azaltabilir. Kanada Egzersiz Fizyolojisi Derneği, sağlıklı yetişkinler için haftada 150 dakika orta-şiddetli aerobik aktivite, haftada iki kez kas güçlendirme egzersizleri ve gün boyu hafif aktiviteler önermektedir [13]. Kas gücünü, aerobik kapasiteyi ve esnekliği artıran egzersiz kombinasyonları, alt ekstremite osteoartriti yönetiminde en etkili yaklaşımlardan biridir [11].

Uluslararası Osteoartrit Araştırma Derneği [4], Ottawa Panel, Amerikan Romatoloji Koleji [14] ve Avrupa Romatoloji Dernekleri İttifakı [5] gibi birçok kuruluş, güçlendirme ve aerobik egzersizlerin yanı sıra yoga veya tai chi gibi zihin-beden egzersizlerinin kullanımını önermektedir.

Diz osteoartritinde terapötik egzersiz güvenli bir seçenektir ve minimum risk içerir [9]. Eklem ağrısında başlangıçta artış olması yaygın olabileceğinden, fizyoterapistler bu durumu hastalarla paylaşır ve uzun vadede egzersizin faydalarını açıklar [4, 5, 13, 14]. Hastaların egzersizlerine uyum sağlamalarına destek olmak için düzenli takip, güvence sağlama ve gerektiğinde egzersiz modifikasyonları yapılması önemlidir.

Fizyoterapistler, FITT (frekans, yoğunluk, tür ve süre) prensiplerine uygun olarak hastanın eklem fonksiyonu ve aktivite seviyesini değerlendirir ve bireysel tercihleri dikkate alarak egzersiz programları oluşturur [15]. Hastanın tercih ettiği gözetim seviyesi ve egzersiz şekli, uyum ve tedavi sonuçları üzerinde önemli bir rol oynar [16].

Diz Osteoartriti Güç Anremanı

Kas zayıflığı, özellikle quadriceps kasında, özellikle kadınlar için diz osteoartritinde önemli bir risk faktörü olabilir. Bir araştırmaya göre, quadriceps kası, radyografik osteoartrit belirtileri olan hastalarda ortalama %20 daha zayıftır; bu durum, vücut kütlesi ve diğer faktörler kontrol edildikten sonra bile gözlemlenmiştir ve kadınlarda hastalığın başlangıcından önce ortaya çıkmış gibi görünmektedir [12].

Güç antrenmanı, belirli kas gruplarını hedefleyerek kasların kuvvet çıkışını artırmayı amaçlar. Bu egzersizler, ağırlık, vücut ağırlığı veya makineler kullanılarak yapılabilir ve uygun direnç yükü, tekrar sayısı, hareket hızı ve seans sıklığı gibi faktörleri içerir. Terapötik egzersizin faydaları, egzersiz yeterli dozda yapıldığında daha belirgin hale gelir [16].

Genel egzersiz kılavuzları, sağlıklı yetişkinler için haftada üç seansta iki ila üç set 8-12 tekrar önermektedir [16, 17]. Güç kazanımları, kademeli antrenmanla elde edilir ve semptomlar ile işlevdeki iyileşmeler, doğrudan egzersiz yoğunluğuyla ilişkilidir [18]. Şu anda herhangi bir güç antrenmanı türünün diğerlerinden üstün olduğunu gösteren yeterli kanıt bulunmamaktadır; bu nedenle, fizyoterapistler hastaların tercih ettiği ekipman veya ortamları kullanarak egzersiz seçeneklerini bireysel ihtiyaçlara göre uyarlayabilir. İleriye dönük araştırmalar, tedavi parametrelerine dair daha ayrıntılı bilgi sunarak kişiselleştirilmiş egzersiz protokollerinin oluşturulmasına katkıda bulunabilir [16].

Diz Osteoartriti Yürüyüş:

50 yaş ve üzeri bireylerde yürüyüş yapmak, diz ağrısının daha az sıklıkta görülmesiyle ilişkili olur [19]. Bu nedenle, fizyoterapistler diz osteoartriti yönetiminde etkili olacak basit ve düşük maliyetli bir egzersiz olarak yürüyüşü önerir. Ancak, bu egzersizin fayda sağlaması için yeterli yoğunlukta yapılması gereklidir [20]. Aerobik yürüyüş, ağrı ve sakatlık oranını azaltırken, işlevsel sınırlama riskini de önemli ölçüde düşürür [20].

Diz Osteoartriti Koşma:

Diz osteoartriti olan bazı hastalar için koşuya devam edip etmemek sıkça sorulan bir sorudur. Koşmanın osteoartritli dizlere zarar verdiği yaygın bir inanıştır. Ancak, 2022’de yapılan bir sistematik inceleme, “orta yaşlı koşucuların, koşmayanlara kıyasla osteoartrit açısından daha fazla görüntüleme veya klinik belirti göstermediği” sonucuna varmıştır [21]. Diz osteoartriti olan bazı hastalar diz ağrısı nedeniyle koşmayı bıraksa’da tüm hastalar aynı derecede rahatsızlık yaşamaz. 50 yaş üstü koşucuları sekiz yıl boyunca izleyen bir çalışma, bazı bireylerde kendi belirledikleri tempoda koşmanın ağrıda artışla ilişkilendirilmediğini ve bazı koşucuların ağrılarında iyileşme bildirdiğini ortaya koymuştur; ayrıca “radyografik olarak belirlenen yapısal ilerlemede” kötüleşme gözlemlenmemiştir [22]. Bu bulgular, koşunun muhtemelen diz semptomlarına göre ayarlanabildiğini göstermektedir; dolayısıyla, daha düşük yoğunluk ve sürede koşmak, istekli koşucular için mutlaka caydırıcı bir durum olmamalıdır [22]. Fizyoterapistler, koşuya devam etmek isteyen hastalarla risk ve faydaları tartışarak, semptomlarına uygun bir yoğunluk ve mesafede, tercih ettikleri hızda koşmalarını önerebilirler.

Not: Bu bölüm, koşunun terapötik bir yöntem olarak önerilmesi amacıyla değil, tercih ettikleri sporu sürdürmek isteyen kararlı koşuculara bilgi ve güvence sunmak amacıyla hazırlanmıştır.

Su egzersizi:

Hastanın tercihi göz önünde bulundurulduğunda, fizyoterapistler su bazlı antrenmanlar (yüzme, su jimnastiği dersleri ve havuzda koşma dahil) da önerilir. Bu aktiviteler Osteoartrit Araştırma Derneği Uluslararası, Amerikan Romatoloji Koleji ve Avrupa Romatoloji Dernekleri İttifakı tarafından osteoartrit semptomlarını kontrol etmeye yardımcı olmak için önerilmektedir.[ 4, 5 , 14 ] 20 çalışmanın meta analizi, su egzersizinin ağrıyı azaltmada ve fiziksel işlevi, diz uzatma kas gücünü ve yürüme yeteneğini iyileştirmede faydalı olduğunu göstermiştir.[ 23 ]

Yoga egzersizi:

Yoga çok popülerdir ve birçok seçenek çoğu toplumda mevcuttur. Tai chi ve yoganın diz osteoartriti tedavisinde diğer egzersiz biçimlerine kıyasla faydalarına dair daha az yüksek kaliteli kanıt olmasına rağmen, araştırmalar bu egzersiz biçimlerinin esnekliği, dengeyi, öz yeterliliği ve kas gücünü artırabileceğini ve böylece kronik osteoartritli hastalarda fiziksel işlevin iyileşmesine ve ağrı, depresyon ve kaygının azalmasına yol açabileceğini göstermektedir.[ 4 , 24 ] Bu nedenle, hasta egzersiz programları için iyi seçeneklerdir.

Diz Osteoartriti Biyomekanik müdahaleler

Biyomekanik Müdahaleler: Bu tür müdahaleler, hastaların işlevlerini iyileştirmeye, ağrıyı hafifletmeye ve hastalığın ilerlemesini yavaşlatmaya yardımcı olan çeşitli aparat ve cihazları içerir. Temel işleyiş mekanizması, yükü yeniden dağıtarak dizdeki stresi azaltmak ve proprioseptif girdiyi artırarak eklem stabilitesini sağlamaktır. Diz osteoartriti tedavisinde kullanılan biyomekanik araçlar arasında ayakkabı tabanlıkları, yürüme yardımcıları, ayakkabılar ve destekler öne çıkmaktadır. (bu konuda detaylı bilgi için Sidhu ve meslektaşlarının iki bölümlük makalesine bakılabilir) [1].

Fizyoterapistler, ayakkabı tabanlıklarını deneyerek, takip randevularında semptomlarda bir değişiklik olup olmadığını değerlendirebilirler. Lateral kama tabanlık gibi ayakkabı tabanlıklarının faydaları üzerine kanıtlar karmaşıktır. Bazı hastalar için bu tabanlıklar, düşük maliyetli ve güvenli bir ortez seçeneği sunar. Ancak dizin biyomekaniğini iyileştirmekte etkili olmayabilirler [28].

Diz osteoartriti için yürüme yardımcılarının kullanımını destekleyen sınırlı araştırma bulunmakta. Artrit Vakfı, Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü yönergeleri ve Osteoartrit Araştırma Derneği Uluslararası, yürüme yardımcılarının (bastonlar, koltuk değnekleri, çerçeveler ve tekerlekli yürüteçler gibi) bağımsızlığı artırmada ve güvenliği sağlamada etkili olabileceğini belirtmektedir [1, 4]. Bu araçlar dizdeki mekanik yükü azaltır, ağrıyı hafifletir ve işlevi iyileştirir [1]. Bu nedenle çoğu yönerge, diz osteoartriti olan hastalar için bu tür araçları bir seçenek olarak önermektedir. Fizyoterapistler, hastaları doğru yürüme yardımcılarını nasıl kullanacakları konusunda eğiterek dengeyi artırır, düşme riskini azaltır ve alt vücut eklemlerindeki yükü hafifletir29].

Yardımcı Terapiler

Yardımcı Tedaviler: Geleneksel olarak osteoartrit tedavisinin bir parçası olarak kullanılan yardımcı tedaviler arasında ısı veya buz, düşük seviyeli lazer tedavisi, terapötik ultrason, manuel terapi ve akupunktur bulunur. Ancak, bu tür tedavilerin osteoartrit üzerindeki ek faydaları konusunda yüksek kaliteli araştırmalar sınırlıdır. Yardımcı tedavilerin eğitim ve egzersizle kombine edildiğinde tamamlayıcı etkiler sağlayıp sağlamadığı henüz netlik kazanmamıştır [4, 5, 14].

Anekdotlara göre birçok hasta ısı veya buz tedavisinin ağrı üzerinde faydalı olduğunu bildiriyor, ayrıca birçok uluslararası kılavuz bu uygulamaların kısa vadeli ağrı yönetiminde etkili olabileceğini belirtmektedir. Kendi kendine uygulanan ısı ve/veya buzun, ağrı, işlevsellik ve yaşam kalitesinde hafif iyileşmeler sağladığına dair kanıtlar bulunmaktadır. Bu uygulamaların tercih edilmesi kişisel tercihe ve/veya cinsiyete bağlı olarak değişiklik gösterebilir [30].

Osteoartrit Araştırma Derneği Uluslararası, osteoartrit tedavisinde düşük seviyeli lazer tedavisi ve ultrason kullanımının yeterli kaliteye sahip kanıtlara dayanmadığını belirterek bu tedavilerin kullanılmamasını önermektedir [4]. Ancak, hasta inançları ve tercihlerine bağlı olarak bir miktar değer sağlanabileceği düşünülmektedir. Amerikan Romatoloji Koleji, ultrason tedavisinin hastaların tercihleri doğrultusunda değerlendirilmesini önermektedir [14].

Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü, Osteoartrit Araştırma Derneği Uluslararası, Avrupa Romatoloji Birlikleri İttifakı ve Amerikan Romatoloji Koleji gibi rehberlere göre, manuel terapilerin (masaj, mobilizasyon, manipülasyon, pasif hareket aralığı gibi) diz osteoartriti tedavisinde ek fayda sağladığına dair düşük kaliteli kanıtlar mevcuttur. Bu nedenle, bu terapilerin yalnızca egzersizle birlikte kullanılması önerilmektedir [1, 4, 5, 14]. Ayrıca, manuel terapinin hasta tercihleri göz önünde bulundurularak uygulandığında olumlu katkılar sunabileceği belirtilmektedir [1, 7].

Yardımcı Tedavilerden;

Diz osteoartriti için akupunkturun yararlı olduğuna dair düşük kaliteli kanıtlar bulunmakla birlikte, Osteoartrit Araştırma Derneği Uluslararası bu yöntemin biyolojik bir mekanizmaya dayanmadığını belirterek kullanımını desteklememektedir [4]. Öte yandan, Amerikan Romatoloji Koleji hasta tercihlerine göre akupunkturun koşullu olarak kullanımını önermektedir [14].

Genel olarak diz osteoartriti için termal modaliteler önerilirken, terapötik ultrasonun kullanılmaması ve akupunktur için net bir öneri yapılmaması gerektiği vurgulanmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri Kemik ve Eklem Girişimi’ne göre, diz osteoartriti tedavi rehberlerinde yer alan önerilerde genel bir fikir birliği bulunmaktadır. Eksiklik, yüksek kaliteli rehberlerin varlığı değil, bu önerilerin yayılması ve uygulanmasındaki sınırlılıklardır [31]. Gelecekteki çabalar, osteoartrit bakımının çoğunun sağlandığı birincil bakım ortamlarında uygulamayı optimize etmeye odaklanmalıdır.

Diz Osteoartriti Çözüm

Osteoartritin Yönetimi: Osteoartrit tedavisinde eğitim ve egzersizin birincil rolü göz önünde bulundurulduğunda, fizyoterapistler, her aşamadaki artrit vakasını etkin bir şekilde yöneterek pratisyen hekimlere destek olabilirler. Bu temel yönetim seçeneklerinin standart tedavi veya cerrahi prosedürlerle karşılaştırıldığında sağladığı avantajlar, maliyet tasarrufu sağlarken aynı zamanda yaşam kalitesinde önemli iyileşmelere yol açmaktadır. Fizyoterapi, diz osteoartritinin yönetiminde güvenli ve etkili bir ilaçsız müdahale olarak öne çıkar ve hastaların yaşam kalitesini artırmak için uygun bir yöntem olarak düşünülmelidir.

Referanslar;

1. 1. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis in over 16s: Diagnosis and management. NICE Guideline, No. 226. London, UK: NICE, 2022. Accessed 22 March 2024.www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK588843/.
2. 2. Kopec JA, Heath AJ, Sayre EC, et al. Prevalence of joint-specific osteoarthritis and joint pain in British Columbia, Canada. Rheumatol Int 2022;42:1623-1628.
3. 3. Cross M, Smith E, Hoy D, et al. The global burden of rheumatoid arthritis: Estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:1316-1322.
4. 4. Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2019;27:1578-1589.
5. 5. Rausch Osthoff A-K, Juhl CB, Knittle K, et al. Effects of exercise and physical activity promotion: Meta-analysis informing the 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with rheumatoid arthritis, spondyloarthritis and hip/knee osteoarthritis. RMD Open 2018;4:e000713.
6. 6. Fransen M, Crosbie J, Edmonds J. Physical therapy is effective for patients with osteoarthritis of the knee: A randomized controlled clinical trial. J Rheumatol 2001;28:156-164.
7. 7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Osteoarthritis: Care and management. NICE Clinical Guidelines, No. 177. London, UK: NICE, 2020. Accessed 22 March 2024.www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK568417/.
8. 8. Superio-Cabuslay E, Ward MM, Lorig KR. Patient education interventions in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: A meta-analytic comparison with nonsteroidal antiinflammatory drug treatment. Arthritis Care Res 1996;9:292-301.
9. 9. Ackerman IN, Bucknill A, Page RS, et al. Preferences for disease-related education and support among younger people with hip or knee osteoarthritis. Arthritis Care Res 2017;69:499-508.
10. 10. Bi X. Correlation of serum cartilage oligomeric matrix protein with knee osteoarthritis diagnosis: A meta-analysis. J Orthop Surg Res 2018;13:262.
11. 11. Uthman OA, van der Windt DA, Jordan JL, et al. Exercise for lower limb osteoarthritis: Systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5555.
12. 12. Slemenda C, Brandt KD, Heilman DK, et al. Quadriceps weakness and osteoarthritis of the knee. Ann Intern Med 1997;127:97-104.
13. 13. Canadian Society for Exercise Physiology. Canadian 24-hour movement guidelines for adults aged 18–64 years: An integration of physical activity, sedentary behaviour, and sleep. Accessed 11 March 2023.https://csepguidelines.ca/guidelines/adults-18-64/.
14. 14. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res 2020;72:149-162.
15. 15. Burnet K, Kelsch E, Zieff G, et al. How fitting is F.I.T.T.?: A perspective on a transition from the sole use of frequency, intensity, time, and type in exercise prescription. Physiol Behav 2019;199:33-34.
16. 16. Wellsandt E, Golightly Y. Exercise in the management of knee and hip osteoarthritis. Curr Opin Rheumatol 2018;30:151-159.
17. 17. American College of Sports Medicine. Physical activity guidelines. Accessed 12 March 2023.www.acsm.org/education-resources/trending-topics-resources/physical-activity-guidelines/.
18. 18. Raymond MJ, Bramley-Tzerefos RE, Jeffs KJ, et al. Systematic review of high-intensity progressive resistance strength training of the lower limb compared with other intensities of strength training in older adults. Arch Phys Med Rehabil 2013;94:1458-1472.
19. 19. Lo GH, Vinod S, Richard MJ, et al. Association between walking for exercise and symptomatic and structural progression in individuals with knee osteoarthritis: Data from the Osteoarthritis Initiative cohort. Arthritis Rheumatol 2022;74:1660-1667.
20. 20. White DK, Tudor-Locke C, Zhang Y, et al. Daily walking and the risk of incident functional limitation in knee osteoarthritis: An observational study. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014;66:1328-1336.
21. 21. Migliorini F, Marsilio E, Oliva F, et al. Elderly runners and osteoarthritis: A systematic review. Sports Med Arthrosc Rev 2022;30:92-96.
22. 22. Lo GH, Musa SM, Driban JB, et al. Running does not increase symptoms or structural progression in people with knee osteoarthritis: Data from the osteoarthritis initiative. Clin Rheumatol 2018;37:2497-2504.
23. 23. Song J-A, Oh JW. Effects of aquatic exercises for patients with osteoarthritis: Systematic review with meta-analysis. Healthcare (Basel) 2022;10:560.
24. 24. Arthritis Foundation. Exercises to engage mind and body. Accessed 11 March 2023.www.arthritis.org/health-wellness/healthy-living/physical-activity/yoga/exercises-to-engage-mind-and-body.
25. 25. GLA:D Canada. Results in Canada. Accessed 22 March 2024.https://gladcanada.ca/results.
26. 26. Dell’Isola A, Jönsson T, Ranstam J, et al. Education, home exercise, and supervised exercise for people with hip and knee osteoarthritis as part of a nationwide implementation program: Data from the Better Management of Patients with Osteoarthritis Registry. Arthritis Care Res (Hoboken) 2020;72:201-207.
27. 27. Kanavaki AM, Rushton A, Efstathiou N, et al. Barriers and facilitators of physical activity in knee and hip osteoarthritis: A systematic review of qualitative evidence. BMJ Open 2017;7:e017042.
28. 28. Ferreira V, Machado L, Vilaça A, et al. Effects of tailored lateral wedge insoles on medial knee osteoarthritis based on biomechanical analysis: 12-week randomized controlled trial. Clin Rehabil 2021;35:1235-1246.
29. 29. Arthritis Foundation. Physical therapies and devices. Ac­cessed 20 March 2023.www.arthritis.org/health-wellness/treatment/complementary-therapies/physical-therapies/physical-therapies-and-devices.
30. 30. Denegar CR, Schimizzi ME, Dougherty DR, et al. Responses to superficial heating and cooling differ in men and women with knee osteoarthritis. Physiother Theory Pract 2012;28:198-205.
31. 31. Nelson AE, Allen KD, Golightly YM, et al. A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The Chronic Osteoarthritis Management Initiative of the U.S. Bone and Joint Initiative. Semin Arthritis Rheum 2014;43:701-712.