Diz Kireçlenmesi Ve Etkili Fizik Tedavi Yöntemleri

Giriş

Diz kireçlenmesi olarak da bilinen diz osteoartriti, özellikle orta-ileri yaş grubunda yaygın görülen ve eklem kıkırdağındaki dejenerasyonla karakterize bir hastalıktır. Diz OA, ağrı, tutukluk ve fonksiyon kaybına yol açarak günlük yaşam aktivitelerini zorlaştırır. Cerrahi dışı tedaviler arasında fizik tedavi ve egzersiz uygulamaları temel yer tutar. Uluslararası kılavuzlar diz kireçlenmesi hasta eğitimi ve yapılandırılmış karada egzersiz programlarını kilit tedaviler olarak önermekte . Bu raporda, evde uygulanabilen egzersizlerin (germe, kuvvetlendirme, denge egzersizleri) etkinliği ile klinik ortamda uygulanan elektroterapi, manuel terapi ve su içi terapi (hidroterapi) gibi yöntemlerin etkinliği, kanıta dayalı uluslararası araştırmalar ışığında karşılaştırılmaktadır. Ayrıca, genç vs. yaşlı ve hafif vs. ileri evre osteoartrit gibi farklı hasta gruplarında hangi yöntemlerin daha yararlı olduğuna dair bulgular, etki büyüklükleri, tedavi süresi ve kazanımların sürdürülebilirliği de dikkate alınarak özetlenmektedir.

Diz Kireçlenmesi İçin Evde Uygulanabilecek Egzersiz Yöntemleri

Diz OA yönetiminde egzersiz tedavisi, en güçlü kanıta sahip yaklaşımlardan biridir. Ev programları genellikle kas güçlendirme, germe (esneme) ve denge/propriyoseptif egzersizleri içerir. Özellikle uyluk önü kası olan kuadrisepsin güçlendirilmesi, diz eklemine binen yükü azaltarak eklem stabilitesini artırır ve ağrıyı azaltır . Germe egzersizleri, eklem hareket açıklığını koruyup tutukluğu azaltmayı hedeflerken, denge egzersizleri diz etrafındaki nöromüsküler kontrolü geliştirerek düşme riskini ve fonksiyonel instabiliteyi azaltır.

Egzersizin Etkisi:

Kanıta dayalı çalışmalar, düzenli terapötik egzersizin diz kireçlenmesi ağrıyı anlamlı derecede azalttığını ve fiziksel fonksiyonu iyileştirdiğini göstermektedir . Örneğin, kapsamlı bir derlemede karada egzersiz yapan diz kireçlenmesi olan hastalarında ağrı şiddetinin 100 puanlık bir ölçekte ortalama ~12 puan (%12) azaldığı, fiziksel fonksiyon skorlarının ise ~10 puan iyileştiği rapor edilmiştir . Bu iyileşmeler istatistiksel olarak anlamlı olup etki büyüklüğü açısından küçük-orta düzeydedir. Nitekim, egzersizin ortalama etkisi mevcut ağrı kesici ilaçlarla bildirilen ortalama etkilerden biraz daha düşük olsa da, egzersizin yan etki olmaması ve ek sağlık faydaları gibi avantajları vardır . Egzersiz, sadece artrit belirtilerine değil, aynı zamanda hastaların genel kardiyovasküler sağlığına ve psikolojik iyilik haline de olumlu katkılar sağlar .

Diz Kİreçlenmesi Supervizyon ve Egzersiz Formatı:

Egzersizler bireysel olarak ev programı şeklinde yapılabileceği gibi, fizyoterapist eşliğinde bire bir veya grup seansı formatında da uygulanır. Araştırmalar, denetimli egzersizin genelde daha tutarlı uygulanmasını sağladığını ve sonuçlarının, grup veya bire bir formatta olmasına bakılmaksızın benzer derecede iyi olduğunu ortaya koymuştur . Ev programları da önemli fayda sağlamakla birlikte, tamamen kendi kendine yapılan programlarda ağrı üzerindeki etkinin bazı çalışmalarda daha küçük olduğu bildirilmiştir . Bu durum, ev programlarına uyumun zorluklarına bağlanır. Yine de ev egzersizleri, özellikle düzenli takiple desteklendiğinde, anlamlı klinik iyileşmeler sağlar . Örneğin, bir randomize kontrollü çalışmada, sadece ev egzersizi yapan grup 4 hafta sonunda ağrı ve fonksiyonda istatistiksel anlamlı düzelme göstermiş; ancak aynı dönemde klinik ortamda fizyoterapist gözetiminde manuel terapi ve egzersiz alan grupta iyileşme miktarı iki katına yakın bulunmuştur (WOMAC skorunda ev grubu %26 iyileşme vs. kombine tedavi grubu %52 iyileşme) . Bu bulgu, egzersiz etkinliğinin profesyonel destek ve ek tekniklerle artırılabildiğini göstermektedir.

Denge ve Propriyoseptif Egzersizler:

Dengeyi geliştirmeye yönelik egzersizlerin diz kireçlenmesi için özel katkıları da araştırılmıştır. 2022 tarihli bir derleme, denge antrenmanlarının diz osteoartritli hastalarda ağrıyı küçük ama anlamlı düzeyde azalttığını (VAS ile ölçülen ağrıda ortalama ~0,8 puan azalma) ve fonksiyonel hareketliliği (Timed Up&Go testi ile ölçülen) iyileştirdiğini bildirmiştir . Ancak aynı çalışmada denge egzersizlerinin WOMAC gibi kapsamlı diz fonksiyon skorlarında tek başına belirgin bir değişiklik yaratmadığı görülmüştür . Bu sonuçlar, denge egzersizlerinin özellikle dinamik denge ve hareket kabiliyetini artırmada faydalı olabileceğini, ancak en iyi sonuç için kuvvetlendirme gibi diğer egzersizlerle kombine edilmesi gerektiğini düşündürmektedir.

Egzersiz Kazanımlarının Devamlılığı:

Egzersizin sağladığı iyileşmelerin kalıcı olabilmesi için uzun vadede devam ettirilmesi gerekir. Klinik çalışmalarda, formel egzersiz programı sonlandıktan sonra dahi kazanımların bir süre daha korunduğu, ancak zamanla azalma eğilimi olduğu gözlenmiştir. Cochrane derlemesinde, düzenli egzersizin bıraktırılmasından 2–6 ay sonra hala plaseboya göre daha düşük ağrı ve daha iyi fonksiyon görüldüğü, ancak etkinin yarıya indiği belirtilmiştir (örneğin ağrı azalması egzersiz sonrası hemen 12 puanken, 6 ay sonra 6 puanlık iyileşme devam etmekte) . Başka bir meta-analizde ise egzersizle sağlanan faydaların 2. ay civarında en yüksek düzeye ulaştığı, sonrasında yavaşça azalarak yaklaşık 9-12 ay sonra egzersiz yapmayanlarla aradaki farkın kalmadığı bildirilmiştir . Bu nedenle, faydanın sürekliliği için egzersizin bir yaşam tarzı haline gelmesi önemle vurgulanmaktadır . Hastaların düzenli fiziksel aktiviteye uzun vadede uyum sağlaması için belirli aralıklarla takibi, egzersiz eğitimi ve motivasyonunun desteklenmesi gerekir. Nitekim, bir çalışmada hem klinik tedavi almış hem de sadece ev programı yapmış grupların 1 yıl sonunda başlangıca göre benzer düzeyde iyileşmeyi koruduğu, her iki gruptaki hastaların da ev programını sürdürmesine bağlı olarak kazanımlarını muhafaza ettiği belirtilmiştir . Bu bulgu, doğru egzersizlerin düzenli uygulanması halinde uzun vadeli olarak da hastaya yarar sağlayabileceğini göstermektedir.

Klinik Ortamda Uygulanan Tedaviler

Ev egzersizlerine ek olarak veya tek başına, klinik ortamda fizyoterapistler tarafından uygulanan çeşitli fizik tedavi modaliteleri diz osteoartriti yönetiminde kullanılmaktadır. Bu modalitelerin başlıca örnekleri arasında elektroterapi (örn. TENS, ultrason), manuel terapi (elle uygulanan mobilizasyon ve yumuşak doku teknikleri) ve hidroterapi (su içinde egzersiz veya kaplıca tedavileri) sayılmakta. Aşağıda bu yöntemlerin etkinliği ve uygunluk alanları, araştırma bulgularına dayanarak incelenmiştir:

Elektroterapi (TENS ve Ultrason Gibi)

TENS (Transkutan Elektriksel Sinir Stimülasyonu):

TENS cihazları cilde yapıştırılan elektrotlar üzerinden düşük voltajlı elektrik akımları vererek ağrı sinyallerini modüle etmeyi hedefler. Diz osteoartritinde TENS’in etkinliği üzerine yapılmış çalışmalardan derlenen Cochrane incelemesi, en az 4 hafta süreyle düzenli uygulanan TENS’in diz ağrısını kontrol altına almada plaseboya göre belirgin üstünlük sağladığını ortaya koymuştur . Bu derlemeye göre, TENS uygulanan hastaların ağrıda klinik iyileşme bildirme olasılığı, sham (yalancı) TENS alanlara göre yaklaşık iki kat fazladır . Haftalar boyunca tekrarlı TENS seansları sonucunda diz ağrısı ve tutukluğunda anlamlı azalma saptanmış; hatta bazı çalışmalarda bu faydanın tedavi sonlandıktan sonra da bir süre devam ettiği gözlenmiştir . Farklı TENS modları (yüksek frekanslı, düşük frekanslı “akupunktur benzeri” veya burst modları) incelendiğinde, hepsinin ağrıyı azaltmada plaseboya üstün olduğu, özellikle güçlü burst mod ve akupunktur-benzeri düşük frekans modlarının ağrı ve tutukluk gidermede etkili olduğu rapor edilmiştir . TENS ile ilgili önemli bir nokta, hemen etki göstermeyebileceği ve genellikle birkaç haftalık düzenli uygulamadan sonra belirgin fayda sağlandığıdır . Yan etki açısından ise TENS’in oldukça güvenli olduğu, incelenen çalışmalarda ciddi bir yan etki bildirilmediği belirtilmiştir . Bu bulgular ışığında, özellikle ağrı kontrolünün zor olduğu hastalarda ve egzersize katılımı engelleyen ağrının yönetiminde TENS, faydalı bir tamamlayıcı tedavi olarak görülmektedir.

Terapotik Ultrason:

Ultrason terapisi, yüksek frekanslı ses dalgaları yoluyla derin dokularda ısı ve mekanik etki yaratmayı hedefler. Diz osteoartritinde ultrasonun etkinliği üzerine kanıtlar daha sınırlı ve düşük kalitede olup sonuçlar tutarsızdır. Bir Cochrane derlemesine göre, diz OA’lı hastalarda ultrason tedavisi sonrası plaseboya kıyasla ağrı ve fonksiyonda küçük iyileşmeler gözlenmiştir ancak bu farkın güven düzeyi düşüktür ve tesadüfi olma ihtimali bulunmaktadır . Örneğin, 0-10 ölçeğinde ağrı skorunda ultrason uygulanan grupta ~3 puan azalma görülürken, sham ultrason grubunda ~2 puan azalma görülmüştür; aradaki ~1 puanlık fark istatistiksel olarak anlamlı olsa da klinik olarak çok büyük olmayabilmekte . Fonksiyonel ölçümlerde (yürüme, oturup-kalkma gibi) bazı çalışmalar ufak avantajlar bildirse de genel kanıt kalitesi zayıftır . Ultrasonun bilinen bir yan etkisi olmaması avantaj olmakla birlikte, mevcut veriler ışığında ağrı ve fonksiyon üzerine etkisinin belirsiz olduğu ve güçlü bir öneri yapmak için daha kaliteli araştırmalara ihtiyaç olduğu sonucuna varılmıştır . Dolayısıyla ultrason, diz osteoartriti tedavisinde rutin bir uygulamadan ziyade, diğer yöntemlere cevap vermeyen veya tamamlayıcı girişim isteyen vakalarda düşünülen bir modalite konumundadır.

Diz Kireçlenmesinde Manuel Terapi

Manuel terapi, fizyoterapist veya uzman terapistler tarafından elle uygulanan tedavi tekniklerini kapsar. Diz çevresinde eklem mobilizasyonları (örneğin patella mobilizasyonu, tibiofemoral eklem mobilizasyonları), yumuşak doku mobilizasyonu veya germe teknikleri, ağrıyı azaltmak ve eklem hareket açıklığını artırmak için kullanılmakta. Tek başına manuel terapinin ve manuel terapiyi de içeren kombine programların etkinliği araştırılmıştır.

Bulunabilen kanıtlar, manuel terapinin özellikle egzersizle birlikte uygulandığında belirgin faydalar sağladığını göstermektedir. Manuel terapi + egzersiz kombinasyonunun sadece egzersize kıyasla üstünlüğünü değerlendiren bir çalışmada, 8 haftalık klinik tedavi (manuel mobilizasyonlar ve süpervizyonlu egzersiz) alan hastaların ağrı, fonksiyon ve yaşam kalitesinde, yalnızca ev egzersizi yapan gruba göre daha büyük iyileşme gösterdiği bulunmuştur . Özellikle kısa vadede (4-8 hafta içerisinde) klinik gruptaki hastaların WOMAC skorları ve yürüme mesafesi ev gruba göre anlamlı derecede daha fazla düzelmiştir . Bir yıl sonunda her iki grup da başlangıç durumlarına göre daha iyi durumdayken, objektif ölçümlerde gruplar arasında fark kalmamıştır; ancak klinik tedavi grubundaki hastaların tedavi memnuniyeti daha yüksek bulunmuş ve bu grup ağrı kesici ilaç ihtiyacının daha az olduğunu bildirmiştir . Bu sonuçlar, manuel terapi ve egzersizin birlikte uygulanmasının hızlı semptom kontrolü ve hasta memnuniyeti açısından avantaj sağlayabildiğini, uzun dönemde ise devam eden ev egzersiz programının her iki grup için de benzer kazanımları koruduğunu göstermektedir.

Diz osteoartritinde manuel terapinin etkinliğini inceleyen sistematik derlemeler de mevcuttur. Örneğin 2023 yılında yapılan bir meta-analiz, hem manuel terapinin hem de kuvvetlendirme egzersizlerinin diz osteoartritinde ağrıyı kısa vadede anlamlı ölçüde azalttığını bulmuştur . Bu derlemede her iki müdahalenin de plaseboya üstün olduğu, ancak çalışmalar arası heterojenitenin yüksek olduğu ve uzun vadeli etkiler konusunda belirsizlikler bulunduğu belirtilmiştir . Yine de mevcut kanıtlar, manuel terapinin güvenli olduğunu ve özellikle hafif-orta düzey osteoartritte ağrı eşiğini yükseltip hareketi rahatlatmada yararlı olabileceğini işaret etmektedir. Manuel terapi, bireysel hasta ihtiyaçlarına göre (örneğin eklem hareket kısıtlılığı olanlarda mobilizasyon, yumuşak doku gerginliği olanlarda masaj vb.) uygulanmalı ve ideal olarak hasta eğitimi ile ev egzersiz programı ile desteklenmelidir. Sonuç olarak, manuel terapi, egzersiz tedavisinin etkisini artırıcı bir araç olarak değerlendirilebilir; özellikle ilk haftalarda hızlı rahatlama isteyen veya eklem hareket açıklığı kısıtlı hastalarda kombine yaklaşımla daha iyi sonuç verebilir.

Hidroterapi (Su İçi Egzersiz)

Hidroterapi, su içerisinde yapılan egzersizleri veya suyun terapötik özelliklerini kullanarak uygulanan tedavileri kapsar. Diz osteoartritinde en yaygın şekli, yüzme havuzu veya kaplıca havuzu gibi bir ortamda, suyun kaldırma kuvveti etkisiyle vücut ağırlığının azaltıldığı egzersiz programlarıdır (akuatik egzersiz). Suyun kaldırma kuvveti ekleme binen yükü azalttığı için özellikle ağrısı fazla olan veya obezite gibi nedenlerle eklemleri çok zorlanan hastalarda egzersizi kolaylaştırır . Ayrıca suyun sıcaklığı ve basıncı kasları gevşetip dolaşımı artırarak ağrı ve tutukluğu hafifletebilir . Bu özellikler sayesinde hidroterapi, diz OA’lı hastalarda ağrıyı azaltmak, kas kuvvetini artırmak ve fonksiyonu iyileştirmek için sıkça önerilen bir yöntemdir.

Hidroterapinin Etkinliği:

Yapılan araştırmalar, su içi egzersizlerin kara egzersizlerine benzer hatta bazı açılardan daha üstün sonuçlar verebildiğini göstermektedir. Klasik bir randomize çalışmada 18 hafta boyunca haftalık egzersiz programı uygulanan hastalar iki gruba ayrılarak biri su içinde, diğeri karada egzersiz yapmıştır . 18 hafta sonunda her iki grupta da ağrı skorlarında ve fonksiyonda (WOMAC ve Lequesne indekslerinde) belirgin iyileşmeler saptanmış ve gruplar arasında genel sonuçlar benzer bulunmuştur . Ancak su içi egzersiz yapan grupta, özellikle yürüyüş öncesi ve sonrası ağrı düzeylerinde kara egzersizi yapanlara kıyasla daha büyük azalma görülmüştür . Yani hidroterapi grubu, 50 metre yürüme testi öncesi ve sonrasındaki ağrıda karada egzersiz grubundan anlamlı derecede daha fazla rahatlama sağlamıştır . Bu bulgu, su içi egzersizin yürüme gibi ağırlık bindiren aktiviteler sırasındaki ağrıyı azaltmada daha etkili olabileceğine işaret etmektedir . Her iki grup da fonksiyonel kazanımlar elde ettiğinden, araştırmacılar su içi egzersizi, kara egzersizine etkili bir alternatif olarak nitelendirmiştir .

Daha yeni meta-analiz bulguları da hidroterapinin faydasını desteklemektedir. 2023 tarihli bir derlemede, hidroterapi uygulanan diz OA hastalarının ağrı skorlarının kontrol gruplarına göre anlamlı derecede daha düşük olduğu, fonksiyonel sonuçlarının ise daha iyi olduğu gösterilmiştir . Bu çalışmada hidroterapi alan hastalarda 4-8 hafta sonunda WOMAC skorlarında plaseboya kıyasla ~3-4 puan daha fazla iyileşme saptanmış ve ciddi bir yan etki görülmemiştir . Başka bir kapsamlı analiz, akuatik egzersizin ağrıyı azaltmada etkili bir büyüklüğü olduğunu (ortalama etki büyüklüğü $≈0.61$; orta düzey) ve kara egzersizine kıyasla da küçük bir üstünlük sağladığını ortaya koymuştur (ağrıda kara egzersizine göre ek ~0.3 puanlık azalma) . Ayrıca su içi egzersizin yaşam kalitesini de hafifçe iyileştirdiği belirtilmiştir .

Hangi Hastalarda Tercih Edilir:

Hidroterapi her düzeyde osteoartrit için uygulanabilse de, literatürde özellikle ileri yaşlı veya aşırı kilolu hastalarda oldukça yararlı olabileceği vurgulanmaktadır . Suya girildiğinde vücut ağırlığının bir kısmı taşındığından, eklemlere binen stres azalır ve hastalar karada yapamadıkları egzersizleri suda daha rahat yapabilirler . Bu durum, dizinde şiddetli ağrı nedeniyle yürümekte zorlanan veya ileri evre kireçlenmesi olup da karada egzersiz yapamayan kişiler için büyük avantaj sağlar. Ayrıca suyun sıcaklığı ve hidrostatik basıncı ağrı eşiğini yükselterek eklem hareketlerini kolaylaştırır ve hareket korkusunu azaltır . Dolayısıyla, yaşlı, obez ya da ciddi ağrılı diz OA hastalarında hidroterapi, egzersize başlamak için uygun bir seçenek olabilir. Öte yandan, su içi egzersiz imkanı olmayan veya suyu tercih etmeyen hastalarda kara egzersizi de etkili olduğundan, bulunabilirlik ve hasta tercihi de yöntemin seçiminde rol oynar. Genel olarak, hidroterapi etkin ve güvenli bir yöntem olup, gerektiğinde kara egzersizine alternatif veya tamamlayıcı olarak uygulanması kanıta dayalı bir yaklaşımdır .

Farklı Hasta Gruplarında Etkinlik ve Yöntem Seçimi

Diz kireçlenmesi hastaları heterojen bir gruptur; yaş, hastalığın evresi, semptom şiddeti, eşlik eden kilo problemleri veya diğer hastalıklar gibi faktörler tedaviye yanıtı etkileyebilir. Bu nedenle, “hangi yöntem hangi hasta için daha uygundur?” sorusu önem taşır. Mevcut araştırmalar, genç-yaşlı ya da hafif-ileri evre osteoartrit alt gruplarına göre bazı farklılıklar olabileceğini düşündürmektedir:

• Yaş Faktörü (Genç vs. Yaşlı Hastalar):

Diz kireçlenmesi her ne kadar ileri yaş hastalığı olarak bilinse de, genç ve orta yaşlı bireylerde (örneğin spor yaralanmaları sonrası erken osteoartrit gelişenlerde) de görülebilir. Egzersiz tedavisinin, hastanın yaşına bakılmaksızın temel bir yaklaşım olduğu vurgulanmaktadır. Ancak bazı çalışmalar, daha genç hastaların egzersizden görece daha fazla fayda görebildiğini öne sürmüştür. Örneğin bir meta-analizde, 60 yaşından genç diz OA hastalarının ağrı ve fonksiyon iyileşmelerinin, 60 yaş üstüne kıyasla daha belirgin olduğu rapor edilmiştir . Aynı analizde diz protezi bekleme listesinde olmayan (yani henüz çok ileri evrede olmayan) hastalar, egzersiz tedavisinden daha yüksek fayda sağlamıştır . Bu bulgular, genç hastaların genellikle kas kuvveti kazanımına daha iyi yanıt verebilmesi, daha az komorbiditeye sahip olmaları ve egzersizi yüksek şiddette uygulayabilmeleri ile ilişkili olabilir. Buna karşın, ileri yaşlı hastalarda da uygun şekilde modifiye edilmiş egzersiz programlarıyla anlamlı iyileşmeler elde edilebilmektedir. Özellikle yaşlı hastalarda düşük etkili aerobik egzersizler, yürüme programları veya su içi egzersizler tercih edilerek egzersiz tedavisi güvenle uygulanabilir. Uzun süreli egzersizin yaşlı hastalarda da güvenli olduğu ve genellikle osteoartriti kötüleştirmediği, hatta ağrı kontrolüne yardımcı olduğu bildirilmiştir . Sonuç olarak, genç hastalar kuvvetlendirme ve denge programlarından maksimum düzeyde yararlanırken, yaşlı hastalarda tempolu yürüyüş, su terapisi gibi yöntemlerle fiziksel aktivitenin sürdürülmesi önemlidir. Her iki grupta da hastanın bireysel kapasitesine uygun dozda egzersiz belirlenmesi kritiktir.

• Hastalığın Evresi ve Semptom Şiddeti (Hafif vs. İleri Osteoartrit):

Osteoartritin erken evrelerinde (örneğin sadece hafif ağrı ve minimal radyografik değişiklik varken), hastalar bazen tedaviyle elde edilen iyileşmeleri dramatik olarak hissetmeyebilirler, çünkü başlangıçta da fonksiyonları görece iyidir. Nitekim bazı çalışmalar, egzersiz araştırmalarına katılan hastaların çoğunlukla hafif semptomlu olduğunu ve bu nedenle egzersizin sağladığı iyileşmenin anket skorlarına tam yansımayabileceğini belirtmiştir . Erken evrede egzersizin faydası her ne kadar ağrı skorlarında sınırlı görünse de, bu hastalarda egzersiz yapmak fizyolojik rezervi artırır, kas kuvvetini ve eklem koruyucu refleksleri geliştirir ve muhtemelen hastalığın ilerlemesini yavaşlatır . Dolayısıyla hafif OA’da da egzersiz büyük önem taşır. İleri evre (örneğin şiddetli ağrı, belirgin radyografik kireçlenme, ciddi hareket kısıtı olan) hastalarda ise, semptomlar daha ağır olduğu için tedaviyle elde edilecek göreceli kazanç daha büyük olabilir. Bir bireysel hasta verisi meta-analizi, başlangıçta ağrısı ve fonksiyon kısıtlılığı daha yüksek olan diz OA hastalarının, egzersiz sonrasında ağrıda daha fazla mutlak azalma yaşadığını göstermiştir . Yani ağrı seviyesi yüksek hastalar egzersizle örneğin 10 üzerinden 8’den 5’e düşerken, ağrısı hafif olan 4’den 2’ye düşebilmektedir; bu da mutlak farkın şiddetli grupta daha büyük olabileceğini düşündürür . Bununla birlikte, çok ileri evre osteoartritte (örneğin eklem aralığının çok daraldığı, deformitenin geliştiği durumlar) egzersiz ve fizik tedaviyle belirli bir iyileşme sağlansa da hastalık tamamen ortadan kalkmaz. Bu hastalarda fizik tedavi yöntemleri ağrıyı yönetme, hareket kabiliyetini koruma ve kas güçsüzlüğünü engelleme açısından son derece değerlidir, ancak nihai olarak bazı hastalar cerrahi (diz protezi) adayı olabilir. Yine de, protez cerrahisine gidecek hastalarda bile ameliyat öncesi dönemde kuvvetlendirme ve esneklik egzersizleri yapmak, ameliyat sonrası rehabilitasyonun daha başarılı olmasını sağlamaktadır. Bu yüzden ileri evre OA’lı hastalarda dahi egzersiz ihmal edilmemeli; gerekirse ağrı modülasyonu için TENS gibi yöntemlerle birlikte uygulanarak hastanın egzersize katılımı artırılmalıdır. Özetle, hafif evre hastalar egzersizle ilerlemeyi yavaşlatıp fonksiyonlarını korurken, ileri evre hastalar ağrılarını azaltıp günlük yaşam aktivitelerini mümkün olduğunca sürdürmek için egzersiz ve fizik tedaviden fayda görürler. Tedavi planı, hastalığın derecesine göre multidisipliner bir şekilde (ilaç, fizik tedavi, gerekirse ortopedik destekler) kişiselleştirilmelidir.

Etki Büyüklüğü, Tedavi Süresi ve Sürdürülebilirlik Karşılaştırmaları

Farklı fizik tedavi yaklaşımlarının etkinliğini değerlendirirken, etki büyüklükleri (effect size), optimal tedavi süresi ve elde edilen kazanımların devamlılığı önemli kriterlerdir. Aşağıda, ev egzersizleri ile çeşitli klinik yöntemlerin etkinliğinin karşılaştırmasına dair temel bulgular özetlenmiştir:

• Ağrı ve Fonksiyona Etki Büyüklükleri:

Landede (karada) yapılan düzenli egzersiz programları, diz OA’lı hastalarda ağrıyı ~%10-15 oranında azaltabilir ve fonksiyonu benzer oranda iyileştirebilir . Bu, küçük-orta düzeyde bir etki büyüklüğüne karşılık gelmektedir. Buna kıyasla farmakolojik tedaviler genelde daha büyük kısa vadeli etki sağlasa da egzersizin uzun vadede ilaçlardan daha sürdürülebilir fayda verdiği ve yan etkisinin olmadığı unutulmamalıdır . Hidroterapi ile kara egzersizini karşılaştıran çalışmalarda, iki yöntem benzer etkinlikte bulunmuş, ancak hidroterapi ağrı azalmasında hafif bir üstünlük göstermiştir (VAS ağrı skorunda su içi egzersizde ek ~0.3 puan daha fazla azalma) . Manuel terapi ve egzersiz kombinasyonu, sadece ev egzersizine göre daha büyük kısa vadeli etki sağlamaktadır; örneğin WOMAC ağrı skorunda ev programına kıyasla iki kata varan oranda iyileşme bildirilmektedir . Elektroterapi yöntemlerinden TENS, ağrı kesici etkisiyle dikkat çeker; 4-8 haftalık düzenli TENS uygulaması, hastaların ağrıda iyileşme yaşama olasılığını plaseboya göre iki kat artırmıştır . Denge egzersizlerinin ek katkısı ise VAS ağrıda ~0.8 puan azalma ve mobilitede (TUG testi) belirgin iyileşme şeklinde olup, genel fonksiyon skorlarında anlamlı fark yaratmayabilmektedir .

• Tedavi Süresi ve Program Şiddeti:

Araştırmalar, etkili bir sonuç almak için en az 6-8 hafta süreyle, düzenli (haftada birkaç gün) egzersiz veya fizik tedavi uygulanması gerektiğini göstermektedir . Birçok RCT, 8-12 haftalık müdahale dönemleriyle anlamlı iyileşmeler elde etmiştir. Egzersiz etkinliği genelde 2. ay civarında zirveye ulaşmakta, sonrasında eğer egzersiz bırakılırsa kademeli olarak azalmaktadır . Kısa süreli yoğun programlar (örneğin 2-4 hafta, günlük uygulamalar) da bazı semptomatik düzelmeler sağlasa da, optimal kas kuvveti ve fonksiyon artışı için programın yeterli uzunlukta olması önerilmekte. Egzersizin dozu (haftalık sıklığı, şiddeti) da önemlidir; çok hafif egzersizler yeterli olmazken, aşırı zorlayıcı programlar da yaralanmalara veya uyumsuzluğa yol açar. Literatürde diz kireçlenmesi için orta şiddette aerobik egzersiz ve kuvvetlendirme ile dengeli bir programın en iyi sonuçları verdiği belirtilmektedir . Klinik elektroterapi modaliteleri genelde her seans 20-30 dakika, haftada birkaç kez uygulanır. Etkisini görmek için 4-6 hafta gerekir . Manuel terapi seansları hastanın ihtiyacına göre haftada 1-2 kez yapılıp ve genellikle egzersizle kombine edilmekte. Hidroterapi programları da benzer şekilde haftada 2-3 kez, toplamda 6-12 hafta uygulandığında hem ağrı hem fonksiyonda gelişme sağlamaktadır . Özetle, düzenli ve yeterli süreli uygulama, yöntemden bağımsız olarak başarı için kritiktir.

• Sürdürülebilirlik ve Devamlı Bakım:

Fizik tedavi ve egzersizle elde edilen kazanımların korunması için tedavi bittikten sonra da hastaların aktif kalması gerekmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, egzersiz etkisi bırakıldıktan aylar sonra azalır. 9-12 ay sonrasında egzersiz yapmaya devam etmeyen hastalarda ağrı ve fonksiyon skorları başlangıç seviyelerine geri dönebilmektedir . Bu nedenle, klinikteki tedavi süreci tamamlandığında hastaya evde devam ettirebileceği bir egzersiz programı vermek ve gerekirse ilerleyen dönemde takviye seansları planlamak önemlidir. Bir çalışma, 1 yıl sonunda bile egzersiz kazançlarını koruyabilen hastaların ortak özelliğinin, ev programlarına bağlı kalmaları olduğunu vurgulamıştır . Sürdürülebilirlik açısından, hastanın hayatına egzersizi entegre etmesi (örneğin günlük yürüyüş, hafif koşu, düzenli yüzme ya da bisiklet gibi aktiviteler yapması) ideal olandır. Ayrıca kilo kontrolü, uygun ayakkabı ve gerekirse dizlik kullanımı gibi destekleyici önlemler de fizik tedavinin uzun vadeli başarısını artırır. Sonuç olarak, diz osteoartritinin konservatif yönetimi devamlı bir süreç olup, başlangıçta yoğun bir rehabilitasyon döneminin ardından idame egzersizlerle kronik bir bakım şeklinde ele alınmalıdır.

Sonuç

Diz kireçlenmesi fizik tedavi ve egzersiz yaklaşımları, kanıta dayalı olarak etkinliği gösteren, güvenli ve hastanın yaşam kalitesini iyileştiren temel tedavilerdir. Evde uygulanan germe, kuvvetlendirme ve denge egzersizleri, her evre ve yaş grubundaki diz OA hastasına önerilmekte ve ağrı ile fonksiyon üzerinde orta dereceli fakat anlamlı iyileşme sağlar . Klinik ortamda sunulan elektroterapi (örn. TENS), manuel terapi ve hidroterapi gibi yöntemler ise özellikle uygun seçilmiş hastalarda egzersiz programını desteler ek fayda sunar. Örneğin, şiddetli ağrısı olan veya ileri evre hastalarda TENS ile ağrının azaltılması, hastanın egzersize katılımını kolaylaştırıp; su içinde egzersiz, yaşlı veya obez hastalarda ekleme binen yükü azaltarak hareketi mümkün kılar ve ağrıyı hafifletir. Manuel terapi, eklem hareket kısıtlılığı veya mekanik sorunları olan hastalarda, egzersizin etkinliğini artırarak kısa vadede belirgin rahatlama sağlar .

Farklı tedavi yöntemlerinin etkinliği, hastanın yaşı, semptom şiddeti ve kişisel ihtiyaçlarına göre değişebilmekte, bu da bireye özgü tedavi planlamasının önemini göstermektedir. Genç ve henüz hafif-orta evre hastalar, agresif egzersiz programlarından büyük kazanımlar elde edebilirken , ileri evre veya yaşlı hastalarda daha modifiye, kombine yaklaşımlar gerekebilir. Önemli olan, her hastanın durumuna uygun bir rehabilitasyon stratejisi belirleyerek, mümkün olan en iyi konservatif bakımı sağlamaktır. Tüm bu yöntemlerin ortak noktası, etkilerinin sürdürülebilir olması için devamlılık gerektirmesi ve hastanın tedaviye aktif katılımının şart olmasıdır .

Sonuç itibariyle, bilimsel veriler egzersizin diz kireçlenmesi vazgeçilmez bir tedavi olduğunu desteklemekte; ev programlarıyla sağlanan temel faydalar, klinik uygulamalar ile daha da artırılalabileceği göstermekte. Etki büyüklükleri genelde küçük-orta düzeyde olsa da, birden fazla alanı (ağrı, fonksiyon, yaşam kalitesi) kapsayan iyileşmeler söz konusudur. Bu iyileşmeler, hastanın günlük yaşantısında önemli farklar yaratıp – örneğin daha uzun mesafe yürüyebilme, merdiven inip çıkabilme, sabah tutukluğunun azalması gibi. Üstelik fizik tedavi yöntemleri ilaçsız bir yaklaşım sunduğundan, uzun vadede ilaç kullanımını azaltarak potansiyel yan etkileri de düşürür . Modern osteoartrit yönetimi, hasta eğitimi, kendi kendine egzersiz ve klinik destek tedavilerinin bir arada kullanıldığı, bütüncül bir yaklaşımı gerektirir. Bu sayede, hafif evreden ileri evreye kadar her türlü diz kireçlenmesi hastasının, cerrahi gerekmeden yaşam kalitelerini yükseltmek ve bağımsızlıklarını korumak mümkün olabilecektir.

Kaynaklar:

Diz kireçlenmesi ve fizik tedavi konusunda kullanılan veriler uluslararası hakemli dergilerde yayımlanıp güncel derleme ve araştırmalardan alındı. Yukarıda belirtilen rakamlar ve yargılar ilgili çalışmalardan doğrudan alıntılanmış olup metin içerisinde kaynak numaraları ile belirtilip (örn. 【3】, 【16】 vb.). Bu kaynaklar arasında sistematik derlemeler, meta-analizler (örneğin Cochrane derlemeleri) ve yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. Bu sayede, önerilen tedavi yöntemlerinin etkinliği kanıta dayalı tıp prensiplerine uygun olarak ortaya konmuştur.

• Diz Osteoartriti Tedavi Yönetiminde Fizyoterapi ve Egzersizin Önemi
• Omuz ve Diz Eklem Kıtırtısı, Tıklama ve Çıtırtı: Nedenleri, Belirtileri ve Etkili Tedavi Yöntemleri
• Diz ağrısı
• Egzersiz
• Diz kireçlenmesi egzersizleri