Keystone Form ve Force Closure Kuvvet Kapanış Kavramının Yanılgıları

Sakroiliak eklem (SIJ) üzerine yapılan araştırmalar, form ve kapanış kavramlarının önemini vurgulamaktadır. 1990’ların başında, Avrupa’daki bir grup fizyoterapist[1], SIJ’in işlevselliğini anlamak için form ve kuvvet kapanışı kavramlarını ortaya attı. Bu bağlamda, bir ticari cihazın, SIJ’in bir sürtünme eklemi olarak işlev gördüğünü savunmaları, bilimsel açıdan sorunlu bir yaklaşım olarak değerlendirildi. Zira, bir eklemin esas özelliği, işlevsel bir şekilde hareket edebilmesidir. On iki yıl sonra, SIJ’lerin bu biçimde işlev gördüğüne dair yeterli kanıt bulunduğu iddia edilse de, zamanla form ve kapanış kavramları, SIJ mekaniğini yanlış anlamamıza yol açan temel unsurlar olarak kalmıştır. Bu bağlamda, SIJ’in bir temel taş olarak değerlendirilmesi, günümüzde de bilimsel bir yanılgı olarak karşımıza çıkmaktadır.

Kavram

Bir kilit taşının form ve kuvvet kapanışı yoluyla kendi kendini kilitleme özelliğine sahip olduğuna inanılır[2]. Form kapanışı, kama şeklindeki sakrumun ilia arasındaki uyumu olarak tanımlanır. Kuvvet kapanışı, kasların ve bağların sakrum ve ilia arasındaki SIJ eklem alanına uyguladığı sıkıştırma kuvveti olarak tanımlanır. Kavram, ağırlık taşıma sırasında sakrumun iliaya derinlemesine hareket ettiği ve sakral ve iliak eklemlerin eklem bölgesinde sıkıştırılarak kuvvetin doğrudan “kemik-kemiğe” iletildiği sabit bir bağlantı oluşturduğu fikrine dayanır.

Biyomekanik olarak, normal karşılıklı harekette, bir ilium medial olarak hareket ederken diğeri lateral olarak hareket eder ve bilateral nutasyonun nadir görülen hareketinde, her iki ilium medial olarak hareket ettiğinde, sakrum iliadan uzağa doğru öne ve aşağıya doğru hareket eder. Başka bir deyişle, ilianın yaklaştırılması sakrum ve ilianın yaklaştırılması anlamına gelmez. Dahası, ilia yaklaştırılabilir ancak sakrumun aralarında kapladığı alan nedeniyle sıkıştırılamaz. Açık olmak gerekirse, pelvis bir hamak gibi işlev görür, bir kilit taşı gibi değil.

Bilim

SIJ yüzeylerinin yaklaşık değerini inceleyen tek bilimsel çalışmada, Vukicevic [4], sakrum ve ilium dikkate alındığında, “eklem yüzeyleri arasındaki sıkı temasın, güçlü sakroiliak interosseöz bağlar tarafından güvence altına alınan geniş bir uygulama yük aralığında asla sağlanmadığını” buldu. Ancak, “interosseöz bağların çıkarılması, sakrumun düşmesine ve iliak arasında sabitlenmesine neden oldu ve sakroiliak hareket üzerinde derin bir etki yarattı.”

Tam bir kopmadan daha az olan bir burkulmada, sakrumun düşmesini ve anormal bir şekilde hareket etmesini bekleriz; bu, fizyoterapistlerin yukarı kayma lezyonu olarak bildiği yaygın bir işlev bozukluğudur. Sakrum ve ilium birbirine çok yakın hareket ettiğinden, düzensiz açılarda sallanmalarını ve sürtünmelerini bekleriz. Anormal hareket, SIJ yüzeylerine dönüşümlü olarak sıkıştırıcı, kesme ve döner bir kuvvet uygular, yüzeyleri pürüzlendirir ve özellikle en büyük dejeneratif değişikliklerin bulunduğu eklemin çevresinde dejeneratif değişikliklere yol açar [5].

Ayrıca, yük aktarımının arttığı alanlarda kemikteki trabekülasyonun daha yoğun hale geldiği bilinmektedir. Gracovetsky [6], yoğun trabekülasyonun eklem bölgesinde değil, sendesmoz bölgesinde meydana geldiğini bulmuş ve kuvvet aktarımının sendesmozda meydana geldiğini tahmin etmiştir. Daha sonraki çalışmalar [7, 8], yoğun trabekülasyonun SI bağlarının çekilmesi yoluyla meydana gelebileceğini göstermiştir. Sakrumun ligamentöz süspansiyonu daha sonra SPECT-CT [9, 10] ile doğrulanmıştır.[form ve kapanış]

Yorumlama Meselesi

Mekanik bir cihazın vücuttaki kas-iskelet-fizyolojik sistemleri anlamak için temel bir model olarak nasıl algılanabileceğini kavramak benim için oldukça zor. Ne yazık ki, bu yanlış anlayış bazı kişiler tarafından gerçek olarak kabul edilmiştir. Sakrumun bağlarla iliaya asılı olduğu bilgisi, tarihsel olarak yaygın bir inanç olmasına rağmen, bu temel modele inananlar tarafından göz ardı edilmiştir. Ancak, bu inançların dayandığı “bol miktardaki kanıt,” aslında yanlış anlamalar ve dikkatsizliklerin bir araya gelmesidir. Bazen meşru bulguların yanlış yorumlanması, uydurmalara yol açabilmektedir.

İyi araştırma kötü yorumlamayla yanıltıcı olabilir. Örneğin, Vleeming ve ark. doğumdan yaşlılığa kadar SIJ’nin gelişimini ayrıntılı olarak açıklayan kapsamlı çalışmalarda gençlikte başlayan ve yaşam boyunca gelişen dejeneratif değişikliklerin yırtıklara, derin erozyonlara, fibrotik değişikliklere, gevşek bağ dokusu tellerine, kapsül kalınlaşmasına ve eklem boşluğunu dolduran pullu, amorf, sarı döküntülere yol açtığını ve sonunda osteofitler ve ankiloz oluşturduğunu bulan yerleşik yazarlarla [5, 11-13] aynı fikirde değildi. Buna karşılık, temel savunucuları, aynı dejenerasyon belirtilerinin erken yetişkinlikte normal gelişmeler olduğu ve daha sonra “belirli yaşlı erkekler” hariç, yaşam boyunca gelişen açıkça patolojik değişiklikleri görmezden geldikleri veya önemsemedikleri görüşünü ifade ettiler. İddialarını kanıtlamak için, SIJ’lerde sıkışmayı ima eden ilişkiler aradılar ve bu imayı kavramlarını doğrulamak için kullandılar.

Vleeming ve diğerleri [14, 15], pürüzlü SIJ yüzeylerinin sürtünmeyi artırdığını gösteren bir in vitro deney kurdular ve bunun pürüzlü yüzeylerin ağırlık taşımaya normal bir tepki olduğunu gösterdiğini iddia ettiler. Dahası, pürüzlü yüzeylere neden olan sıkıştırmanın normal olduğunu iddia ettiler ve bu da onları SIJ’den ağırlık transferinin eklem yüzeyleri aracılığıyla olduğuna inanmaya yöneltti çünkü pürüzlülük orada meydana geliyordu. Sonraki makalelerde, hipotezlerinin doğrulanması için kendilerinden alıntı yaptılar.

Şok Emilimi

Tüm kas-iskelet sistemi tek bir bitişik şok emilim sistemi olarak düşünülebilir. Şok emilimini ve geri tepmeyi ayaktan, SIJ’den omurgaya kadar takip edebiliriz. Kapandji [3], nutasyonun (şok emilimi) SI bağlarındaki gerginlikle sınırlı olduğunu belirtmiştir. Wilder [16], sakroiliak eklemin SI bağlarında emilen enerji sayesinde şok emici bir yapı olarak işlev görebileceğini belirtmiştir. Tüm eklemlerde, şok emilimi sırasında bağlar gerilir, depolanır ve hareket aralığının en alt noktasında enerjiyi geri tepmeye bırakır.[form ve kapanış]

Ne yazık ki, form ve kuvvet kapanışı kavramı SIJ’i benzersiz olarak değerlendirir; enerji (yük) eklem bölgesinde kemikten kemiğe kompresyon yoluyla aktarılır ve bu da çekirdek yapımızda şok emilimi olasılığını ortadan kaldırır.

Ligamentöz Süspansiyon: SIJ’de Şok Emilimi

Nutasyon sırasında, eksenel kuvvet omurgadan aşağıya, sakral tabana gelir ve ilium posterior ve inferior hareket ederken sakrumun öne ve aşağıya doğru hareket etmesini zorlar; bu karşı hareket interosseöz ligamenti sarar ve iliayı birbirine yaklaştırır, ancak birbirine yaklaştırmaz. Nutasyonun en alt noktasında, SI ligamentleri tüm kuvveti emer ve eklem karşıt hareketle geri sıçrar. Ligamentler sakrumu askıya aldığı ve hareket aralığı boyunca çektiği için hareket pürüzsüz, etkili ve sürtünmesizdir. Ancak, kuvvet bağların dayanabileceğinden daha büyük olduğunda, yukarıda açıklandığı gibi burkulurlar ve anormal sakral harekete neden olurlar.[form ve kapanış]

Sonuç

Temel taş kavramı, ligamento-kas refleksi, kassal kompanzasyon kalıpları, yaralanma mekanizmaları, lumbo-pelvik traksiyonun temel taş üzerindeki etkileri, gerginlik, şok emilimi, sakral eklem yüzeylerinin pervane şekli, eklem gerginliği, SIJ’nin eğik bir eksen etrafındaki hareketi ve gövdemizin hareketinin kas-iskelet sisteminin geri kalanıyla nasıl etkileşime girdiği gibi pek çok temel, iyi bilinen ilkeyi yeterince ele almadığından, çıkmaz sokaklarla, yanlış yorumlamalarla baş başa kalıyoruz ve SIJ ağrısı yanlış anlaşılmaya devam ediyor.[form ve kapanış]

Bir biyomekanik modelin geçerli kabul edilebilmesi için, bilinen ve doğrulanmış tüm biyomekanik işlevler ve ilişkiler model tarafından öngörüldüğü gibi davranmalıdır. Açıkça, form ve kuvvet kapanışının temel kavramında geçerli olarak kabul edilebilmesi için çok fazla tutarsızlık vardır.

Vleeming ve arkadaşlarının, sakroiliak eklemin kas-iskelet sistemi işlev bozukluğunda anahtar bir faktör olarak eğitimine ve tanıtımına büyük katkıda bulunduğunu eklemenin önemli olduğunu düşünüyorum. Form ve kuvvet kapanışı prensipleri yanlış olsa da, dünya çapında kas-iskelet sistemi bakımının iyileştirilmesine yol açacak olan biyomekanik araştırmalarını teşvik ettiler.

Referans;

• 1. Vleeming, A., et al., The role of the sacroiliac joints in coupling between spine, pelvis, legs and arms., in Movement, Stability, and Low Back Pain, A. Vleeming, et al., Editors. 1997, Churchill Livingstone. p. 53-71.
• 2. Vleeming, A., et al., The sacroiliac joint: an overview of its anatomy, function and potential clinical implications. J Anat, 2012. 221(6): p. 537-67.
• 3. Kapandji, I.A., The Physiology of the Joints. Vol. 3. 1977: Churchill Livingstone.
• 4. Vukicevic, S., et al., Holographic analysis of the human pelvis. Spine, 1991. 16(2): p. 209-14.
• 5. Bowen, V. and J.D. Cassidy, Macroscopic and microscopic anatomy of the sacroiliac joint from embryonic life until the eighth decade. Spine, 1981. 6(6): p. 620-8.
• 6. Gracovetsky, S., Stability or controlled instability?, in Movement, Stability & Lumbopelvic Pain, A. Vleeming, V. Mooney, and R. Stoeckart, Editors. 2007, Churchill Livingstone Elsevier: London. p. 279-294.
• 7. Cunningham, C.A. and S.M. Black, Anticipating bipedalism: trabecular organization in the newborn ilium. J Anat, 2009 a. 214(6): p. 817-29.
• 8. Cunningham, C.A. and S.M. Black, Development of the fetal ilium–challenging concepts of bipedality. J Anat, 2009 b. 214(1): p. 91-9.
• 9. Cusi, M. SPECT-CT on patients with a clinical diagnosis of failure of load transfer of the sacro-iliac joint. in 7th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain. 2010. Los Angeles: 7th Interdisciplinary World Congress on Low Back & Pelvic Pain.
• 10. Cusi, M.F., Paradigm for assessment and treatment of SIJ mechanical dysfunction. J Bodyw Mov Ther, 2010. 14(2): p. 152-61.
• 11. Sashin, D., A critical analysis of the anatomy and the pathologic changes of the sacro-iliac joints. The Journal of Bone and Joint Surgery, 1930. 12: p. 891.
• 12. Kampen, W.U. and B. Tillmann, Age-related changes in the articular cartilage of human sacroiliac joint. Anatatomy and Embryology (Berlin), 1998. 198(6): p. 505-13.
• 13. Walker, J.M., Age-related differences in the human sacroiliac joint: a histological study; – implications for therapy. J Orthop Sports Phys Ther, 1986. 7(6): p. 325-34.
• 14. Vleeming, A., et al., Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part I: Clinical anatomical aspects. Spine, 1990. 15(2): p. 130-2.
• 15. Vleeming, A., et al., Relation between form and function in the sacroiliac joint. Part II: Biomechanical aspects. Spine, 1990. 15(2): p. 133-6.
• 16. Wilder, D.G., M.H. Pope, and J.W. Frymoyer, The functional topography of the sacroiliac joint. Spine, 1980. 5(6): p. 575-9.